我国医疗保障制度经过数十年发展已经进入全民医保阶段，党的十九大宣布中国特色社会主义进入新时代以来，在医疗保障制度方面，进一步完善了异地就医机制，新组建了医疗保障局，但医疗保障制度正面对着落实健康中国战略和不断增长的巨大的医疗保障需求等众多需求，人民群众对医疗保障需求也水涨船高，因此，医疗保障制度将会不断的统一各项制度，整合有关部门权责，构筑一个统一紧密的医疗保障制度体系。

新时代下我国的医疗保障制度——基于攀枝花市退休职工面对面理论宣讲
杨静   杨宗霖

上世纪50年代，我国开始建设医疗保障制度，经过多年的探索改革，至今，我国逐步建立起了以城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗保险为主体的医疗保障制度体系，并进入全民医保时代。

一、我国医疗保障制度体系的历史发展
1951年，原政务院颁布了《中华人民共和国劳动保险条例》，1953年1月颁布《关于中华人民共和国劳动保险条例若干修正的决定》，我国的劳保医疗制度得以建立。1952年6月，政务院颁布《关于全国人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防措施》，公费医疗保险制度建立。在1956年《高级农村合作社示范章程》通过后，农村合作医疗出现。至此，我国以公费医疗，劳保医疗，农村合作医疗为主的医疗保障体系成型。
改革开放以来，随着我国经济社会的发展，原有的制度模式的难以适应新的需求，我国医疗保障制度开始改革。1998 年，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，正式确立了我国城镇职工医疗保险制度。2003年，《关于建立新型农村合作医疗保险制度的意见》发布，新农合正式建立。2007年《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》发布，居民医疗保险制度确立。我国建立起了以城镇职工基本医疗保险，城镇居民医疗保险以及新型农村合作医疗保险为主体的医疗保障体系。

二、新时代我国医疗保障制度的发展
（一）异地就医结算机制逐步完善
我国拥有庞大的流动人口，在原有的制度体系下，流动人口的异地就医出现了“看病难，看病贵”的现象。流动人口的异地就医需求急需满足。2014年，《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》提出规范和建立省级异地就医结算平台。
根据国家相关政策规定，攀枝花市自2014年10月启动实施异地就医即时结算。截至2016年6月，全市共有19家定点医疗机构接入省级平台，实现了市、县（区）及不同等级医院的全覆盖。[ ]攀枝花全市参保人员在18个统筹地区的124家联网医院通过省级平台实现了异地就医即时结算。截至2018年12月底，全市共有36家定点医疗机构、25家定点零售药店接入省级平台。攀枝花市异地就医结算机制的建设，切实满足了攀枝花市流动人口的异地就医需求，提高了异地就医的可行性，便利性，实现了攀枝花市参保人员在异地的病有所保。
我国异地就医结算机制建设时由点到面，不同区域相互对接，形成了覆盖面广，信息互通，结算便利的国家级平台。随着如攀枝花市等地区的异地就医结算平台不断实现与更高一级平台的对接，异地就医结算的整体机制基本成型。
（二）新组建了国家医疗保障局
随着全民医保的快速发展，原有制度体制中各个部门的分割管理难以很好的适应和解决全民医保发展带来的新诉求和新业务，客观上出现了对原有管理制度体制改革的需求。
《国务院机构改革方案》提出，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。2018年3月，关于国务院机构改革方案的决定通过，组建了国家医疗保障局。国家医疗保障局的组建有助于完善统一各项医疗保险制度，提高医疗保障水平。国家医疗保障局整合了其他部委的相关职能，拥有足够的管理权，这对于医疗保障体系的发展，尤其是对医药市场发展，将会是至关重要的。
2019年1月攀枝花市公布了《攀枝花市机构改革方案》，攀枝花市医疗保障局组建。医疗保障局对比分割管理时的各业务部门，拥有着充足的人力投入以保证经办管理能力。不仅能够更好的处理新诉求新业务，并且有能力建设更好的业务经办信息系统，同时节约了行政和运行成本。有权有钱的医疗保障局将会推动医疗服务市场机制改革，治理过度医疗、药价过高等乱象，在医疗保障体系中也将会成为代表参保人员的利益的一方。[ ]同时也有能力维持攀枝花市医药市场的秩序规则，从而减轻因过度医疗等乱象给医保资金带来的负担，推动医疗保障体系的可持续发展。
医疗保障局的组建，是推动医药服务市场合理发展，统筹规划相关制度，提高资源利用率的重要举措，缩小城乡地区医保差异的重要支撑。有了医疗保障局整合医保、药品采购和医疗价格调整职能，医疗、医保、医药“三医联动”改革将得到更好的统筹推进。
三、新时代我国医疗保障制度发展的趋势
（一）医疗保障制度面临新挑战
新的就业形势下出现的新从业群体的参保需求。根据《2018年医疗保障事业发展统计快报》显示，截至2018年末，我国基本医疗保险参保人数为134452万人，参保覆盖面稳定在95%以上。我国城镇职工和居民医疗保险理论上覆盖城镇所有人群，但在现实中，随着新的就业形势下从业人群的出现，这两种制度难以如理论设计所想一般覆盖城镇全部人群。[ ]这些从业群体就业形式多样，临时工、季节工、自由职业、网店就业等新职业不断涌现。这些新职业就业的时间、地点、方式灵活多变，在“互联网+”的模式下，表现出了极大的自由化、自主化。现有的基本医疗保险制度模式，使得新群体参保时出现了水土不服，一部分选一个参与，但也有一部分二者都不参与。城镇居民和城镇职工医疗保险的覆盖也就出现了对上述人群的空白地带。而在数字经济和互联网经济浪潮的推动下，将会涌现出更多的新职业，如何适应新群体的参保需求，将会是医疗保险制度实现真正覆盖全民的巨大挑战。
全面落实健康中国战略的需求。十九大报告中指出实施健康中国战略。实施健康中国战略，要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务[ ]。健康中国战略的推进，意味着我国的医疗服务将从以治病为中心向以人民健康为中心转变，医疗服务的重点不再只是治疗疾病，全方位保障人民健康将成为重中之重。目前我国心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病导致的死亡人数占总死亡人数的88%，导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上，当前的医疗保障制度模式虽然做到了病有所医，病有所保，但是由于没有对群众起到定期体检等早期干预措施的引导和导向作用，依旧是以治疗为导向，对于降低慢性疾病发病率难有帮助。作为实施健康中国战略的重要支撑，如何做好对早期干预的导向，落实好健康中国战略会是我国医疗保障制度急需解决的问题。
顺应人民群众对医疗保障服务更高的要求。十九大报告中指出，要按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。全面实施全民参保计划。完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度。完善失业、工伤保险制度。
随着工业化、城镇化、人口老龄化、疾病普遍化和生态环境变化等一系列客观环境变化，客观上要求着更高水平的医疗保障。过去十年，我国平均每年新增慢性病例接近2倍。心脏病和恶性肿瘤病例增加了近1倍。《Globar cancer statistics》的数据显示，全球每新增100个癌症患者中，中国人就占了21个。我国每天有超过1万人确诊癌症，平均每分钟有7个人得癌症。在严峻的健康形势下，获得更高水平的医疗保障服务，在治愈疾病的同时，避免因病致贫，已经成了广大人民群众的迫切要求。因此，如何满足人民群众对更高水平的医疗保障服务的要求是我国医疗保障制度必须要解决的问题。
（二）进一步改革和完善我国的医疗保障制度
医疗保险制度的逐步整合。我国的医疗保障体系中，三大基本医疗保险分别覆盖不同人群，至今已经基本做到全民覆盖，但是这种以不同制度覆盖不同人群、地区的方式造成了碎片化、板块化的现状[ ]。
未来医疗保险制度的发展，重点首先是推进目前的三大基本医疗保险的整合，其次则是将各项其他医疗保险作为分支延伸逐步纳入其中，最终构成一个统一紧密的医疗保险制度。2018年1月，《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》出台，明确要求统一城乡居民基本医疗保险制度。新的城乡医疗保险制度下，城乡居民将参加统一的城乡居民保险，缴纳统一的费用并享受统一待遇，有效避免了以往居民重复参保，财政重复补贴，经办机构和信息系统重复建设所造成的资源浪费。城乡医疗保险制度的统一有助于参保人待遇的提高，百姓能够享受到更宽的医保用药目录和更广的医保报销范围。除此之外，2018年十三届全国人大常委会第七次会议审议了《关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点工作总结的报告》，并建议在全国全面推开。
推进各项医疗保险制度的整合合并，有利于解决新职业从业群体的参保选择问题，减少资源的重复浪费，提升医疗保障水平，实现医保待遇相对平等。随着我国城乡人口流动加快，城乡统筹规划，整合好各项医疗保险制度，打破原有的制度板块制约，保障流动人口的医保对接更顺畅是未来发展的必然趋势。
医疗保障制度权责整合。医疗保障制度内的权责分配涉及到了人社部、财政部、民政部、发改委等众多机构，这种情况下难免出现部分权责不清，效率低下的现象，也不利于制度的统筹规划。
医疗保障制度内的职责如医疗保险职责，医疗救助职责等众多职责在国家医疗保障局组建后被整合统一，同时医保局也被赋予了相应的管理权。国家医疗保障局对相关职责和职权的统一，保证了其有能力推进制度统一规划，并提高工作效率。
整合权责后的部门机构是治理各种乱象的关键，也是进一步完善相关制度体制的支撑。首先，权责得到整合后，原先各部门机构无力适应的相关管理工作，将依靠指定部门机构充足的人力、物力投入，保证其经办管理能力。整合后的部门机构也能更好的推进相关制度的统筹规划，把好整体发展方向。其次，统一清晰的职权划分避免了多龙治水的，单一领域的职责将按规定明确对应的部门机构并赋予相应权力，实现政府部门职权“优化协同部分高效”[ ]。
参考文献
 [ ]谢仲清，王永忠，钟锋.对攀枝花市异地就医即时结算开展情况的调研与分析[J].四川劳动保障.2016
[ ]顾昕.中国新医改的新时代与国家医疗保障局面临的新挑战[J].学海.2019(1)
[ ]谭中和.如何建立公平可持续的医疗保障体系——以推进城乡医保整合为契机[J].中国医疗保险.2018(8)
[ ]习近平.决胜全面建成小康社会 夺取新时代中国特色社会主义伟大胜利——在中国共产党第十九次全国代表大会上的报告[N].人民日报，2017-10-27
[ ]母玉清.我国医疗保险制度发展的历程、现状及趋势[J].中国初级卫生保健.2016
[ ]朱恒鹏.如何理解医疗保障局[J].中国医疗保险.2018

（作者单位：攀枝花学院 ）